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• 服務(wù)優(yōu)勢(shì):維權(quán)為什么要選王海公司

8月15日上午，曾獲得全國(guó)、河南省、鄭州市優(yōu)秀人民警察、鄭州市優(yōu)秀政法干警、鄭州市首屆綠城衛(wèi)士等諸多榮譽(yù)的鄭州市公安局文化路分局治安管理大隊(duì)民警水樹華，在單位為其購(gòu)買中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市金水支公司提供的包括肝癌在內(nèi)的40種重大疾病的團(tuán)險(xiǎn)后，因身體不適被確診原發(fā)性肝癌，隨向該保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)遭遇維權(quán)難一事，在自己微博發(fā)布后受到媒體關(guān)注，引發(fā)社會(huì)各界人士的熱議。

直到8月16日晚些時(shí)間，水樹華通過(guò)微博發(fā)布消息，稱“我的問(wèn)題已得到圓滿解決，感謝省市人保公司及時(shí)賠付，感謝市局黨委的關(guān)心厚愛”，至此，該事件似乎得以解決。然而該事件的發(fā)生，對(duì)于作為消費(fèi)者的投保人而言卻引發(fā)一系列消費(fèi)維權(quán)的警示。

圖為負(fù)責(zé)承保水樹華人身保險(xiǎn)的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司鄭州市金水支公司

水警官在8月16日上午在醫(yī)院接受《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》采訪時(shí)表示，得知單位為其購(gòu)買了人身保險(xiǎn)之后，就通過(guò)保險(xiǎn)公司查看了鄭州市公安局與保險(xiǎn)公司簽訂的《鄭州市公安局職工人身保險(xiǎn)項(xiàng)目合同》。他發(fā)現(xiàn)合同是2017年3月1日簽訂，自己是5月份被醫(yī)生診斷為原發(fā)性肝癌。他認(rèn)為投保之后所患原發(fā)性肝癌與此前乙肝病史沒(méi)有關(guān)聯(lián)，而保險(xiǎn)公司在承保前也未詢問(wèn)其健康狀況或通知其體檢，保險(xiǎn)合同中約定合同簽署后生效，并無(wú)常規(guī)保險(xiǎn)條款合同中有“觀察期”、“等待期”等類似的約定，這才讓他更加堅(jiān)定了維權(quán)的信心。

圖為鄭州市公安局與保險(xiǎn)公司簽訂的《鄭州市公安局職工人身保險(xiǎn)項(xiàng)目合同》

那么什么是保險(xiǎn)的“觀察期”、“等待期”？保險(xiǎn)企業(yè)設(shè)置這些期限的目的何在？又對(duì)消費(fèi)者理賠產(chǎn)生哪些影響？投保人究竟該如何保障自己的合法權(quán)益？對(duì)此，中國(guó)消費(fèi)者報(bào)河南站、河南消費(fèi)網(wǎng)頭條號(hào)進(jìn)行了分析，為消費(fèi)者保險(xiǎn)維權(quán)提供一些參考意見。

在我國(guó)，各保險(xiǎn)企業(yè)在為消費(fèi)者提供重大疾病險(xiǎn)時(shí)，無(wú)論是團(tuán)體險(xiǎn)和個(gè)人險(xiǎn)種在承保時(shí)根據(jù)各自的情況通常會(huì)在合同中約定有90天至180天的不等的“觀察期”、“等待期”，這也叫作“道德風(fēng)險(xiǎn)期”。在此期間發(fā)生重大疾病，即使保險(xiǎn)公司承保后被保險(xiǎn)人也將無(wú)法獲得理賠。

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)有“以小博大”的功能，即以小額的保費(fèi)獲得大額的賠償，它并非像一般的商品或服務(wù)，需要的時(shí)候才會(huì)去買，它是為風(fēng)險(xiǎn)而準(zhǔn)備的。所以很多人抱著僥幸的心理不選擇購(gòu)買，如果沒(méi)有購(gòu)買而恰好碰上了，又心疼花錢，于是部分人在發(fā)現(xiàn)之后才去想買這個(gè)保險(xiǎn)。那么這就出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，這種情況將增加保險(xiǎn)公司承保中風(fēng)險(xiǎn)的概率。保險(xiǎn)的費(fèi)率即正常人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率，如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之后再去購(gòu)買保險(xiǎn)，它會(huì)打破這個(gè)概率，保險(xiǎn)公司就會(huì)因此受損失甚至出現(xiàn)賠錢，賠錢的話這個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目將無(wú)法運(yùn)行。長(zhǎng)此以往，保險(xiǎn)公司一看這種情況，為防患類似情況的發(fā)生，就會(huì)給保險(xiǎn)生效時(shí)間往后延遲，這就是“等待期”、“觀察期”、“免責(zé)期”或“道德風(fēng)險(xiǎn)期”。

=圖為《鄭州市公安局職工人身保險(xiǎn)項(xiàng)目合同》關(guān)于首次發(fā)病的約定條款

如果被保險(xiǎn)人從投保那一刻開始，在被投保人投保90天后發(fā)現(xiàn)之前沒(méi)有檢查或檢查后也沒(méi)有發(fā)生的疾病，就可以視為初次發(fā)現(xiàn)患病，保險(xiǎn)才會(huì)順利得到理賠。而如果被投保人在購(gòu)買之前就患過(guò)此類疾病就叫既往史，因此保險(xiǎn)公司可以拒絕理賠。

設(shè)置這樣的期限是因?yàn)楸苊庖恍┩侗Ｈ嗽跈z查發(fā)現(xiàn)患有重大疾病險(xiǎn)時(shí)突擊購(gòu)買此類險(xiǎn)種獲得保險(xiǎn)理賠，從而增加保險(xiǎn)公司的賠償概率。保險(xiǎn)公司在重大疾病險(xiǎn)種賠付時(shí)通常會(huì)被通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門了解保險(xiǎn)人在投保前是否有疾病既往史，以此判定投保人是否為首次患病。保險(xiǎn)公司如果未設(shè)定期限，被投保人之前患有重大疾病只是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)而未住院或使用他人身份檢查、住院的話，保險(xiǎn)公司就難以確認(rèn)投保人先前是否患有疾病，這就很容易使部分缺乏誠(chéng)信的投保人“鉆空子”。這個(gè)期限從法律層面上講，也稱之為免責(zé)期。

免責(zé)期的設(shè)定也非只是維護(hù)保險(xiǎn)公司自身的利益，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是由雙方簽訂的，合同既要保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益也要保護(hù)保險(xiǎn)公司的權(quán)益。保險(xiǎn)公司發(fā)生理賠的每一起案件就像是塊磚頭，保險(xiǎn)合同即是一高墻，保險(xiǎn)公司是壘墻的人，它是為被保險(xiǎn)人和代理人要翻墻的人而做的準(zhǔn)備?，F(xiàn)實(shí)中因保險(xiǎn)合同有“漏洞”翻墻事件也時(shí)常發(fā)生，這從保險(xiǎn)公司的合同中就能體現(xiàn)，之前的保險(xiǎn)公司合同由30多張紙，到現(xiàn)在已變達(dá)100頁(yè)以上。它的條款越來(lái)越細(xì)，說(shuō)明翻墻的人越多，很多保險(xiǎn)企業(yè)在制作保險(xiǎn)合同的之初誰(shuí)也不無(wú)法預(yù)知會(huì)出現(xiàn)什么事，最初的條款比較寬泛、模糊，之后的合同會(huì)更為細(xì)致、全面的，如法律的制定是同一道理。其實(shí)，它的完善、準(zhǔn)確跟訴訟官司密不可分，保險(xiǎn)公司每次理賠看似一個(gè)壞事，但實(shí)際上保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)一系列的理賠案件總結(jié)出一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此促進(jìn)保險(xiǎn)條款更加完整、全面。

保險(xiǎn)公司作為企業(yè)它不是福利院、民政局或慈善機(jī)構(gòu)，它只是一個(gè)管理機(jī)構(gòu)、一個(gè)“管家”。它是在用投保人的錢給被保險(xiǎn)人進(jìn)行理賠，充當(dāng)管理者和經(jīng)營(yíng)者的角色，通過(guò)管理、經(jīng)營(yíng)中獲得利益，它對(duì)于社會(huì)而言的意義就是為消費(fèi)者提供保障。

保險(xiǎn)公司在承保之前，都要精確計(jì)算一個(gè)概率，也叫“大數(shù)法則”。這個(gè)“大數(shù)法則”是通過(guò)人的生病、住院、死亡原因，通過(guò)民政、公安、醫(yī)療等部門登記數(shù)量分析人的死亡比例而來(lái)。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，正常人如果不遭到意外、重大疾病，一般男性可以活到70歲，女性則可以活到78左右，而重大疾病的患病時(shí)間則不固定。它又打破了這一個(gè)常規(guī)概率，因此保險(xiǎn)公司就會(huì)要求被保險(xiǎn)人另外付費(fèi)購(gòu)買或者作為附加險(xiǎn)進(jìn)行售賣。綜上所述，保險(xiǎn)公司在承保時(shí)，通常都會(huì)設(shè)定“道德風(fēng)險(xiǎn)期”。又回到剛開始的話題，鄭州市公安局與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同因是招標(biāo)項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司為中標(biāo)或突出其服務(wù)特點(diǎn)并未設(shè)定。

假設(shè)保險(xiǎn)公司在為水警官承保前未詢問(wèn)其健康狀況或通知其體檢，而保險(xiǎn)合同中約了90天以上的“等待期”、“觀察期”、“免責(zé)期”、“道德風(fēng)險(xiǎn)期”，那么他也將無(wú)法獲得理賠，因?yàn)?a href="http://www.zgwsc88.cn/index.php?c=tags&id=1403" target="_self">鄭州市公安局與保險(xiǎn)公司簽訂的日期是3月1日，而檢查出肝癌的時(shí)間是5月份，患病時(shí)仍在“免責(zé)期”。

因此，投保人在投保時(shí)一定要了解自身身體狀況，在保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)代理人詢問(wèn)時(shí)如實(shí)告知，投保后過(guò)了“等待期”、“觀察期”、“免責(zé)期”、“道德風(fēng)險(xiǎn)期”，出現(xiàn)首次患病時(shí)，在合同期限內(nèi)才能順利得到理賠。否則保險(xiǎn)公司可以對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生在“等待期”、“觀察期”、“免責(zé)期”、“道德風(fēng)險(xiǎn)期”為由拒絕賠付。

另外，按照《保險(xiǎn)法》、《合同法》的規(guī)定，為確保公平，為合同雙方權(quán)益提供保障，當(dāng)保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中有“等待期”、“觀察期”、“免責(zé)期”、“道德風(fēng)險(xiǎn)期”的約定時(shí)，合同的生效時(shí)間將從前述期限過(guò)后之后，才開始計(jì)算保險(xiǎn)合同時(shí)間，而并非合同簽訂起開始計(jì)算。如果合同沒(méi)有“等待期”、“觀察期”、“免責(zé)期”、“道德風(fēng)險(xiǎn)期”的約定，合同將從簽訂之日或約定時(shí)間開始生效，從而保證合同中約定時(shí)間不減少。（中國(guó)消費(fèi)者報(bào)河南站、河南消費(fèi)網(wǎng)頭條號(hào)聯(lián)合出品）

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